*仅供医学专科东说念主士阅读参考夜夜撸网站

CDQI实例唯先病例大赛正在火热开展中！

心力穷乏（）是多种心血管疾病的临了期阶段，除了原发性心肌挫伤和额外，部分非心血管疾病也可能导致心衰的发生。因此，临床识别心衰病因是心衰会诊的垂死部分[1]，只消明确病因并接收针对性补助，才气侵扰疾病进展，改善患者预后。在由北京腹黑学会主持的“宇宙心血管疾病经管才气评估与种植工程（CDQI）实例唯先病例大赛——半决赛”上，同济大学从属东方病院管念念彬医师为咱们带来了一份稀奇的病例，谈谈临床如何探寻“大腹黑”患者病因并进行补助决议改善。

病例展示

补助决议，慢性心衰用药如何转念

根据患者的临床施展即实验室效力，初步会诊患者为急性加剧，根据《中国心力穷乏会诊和补助指南2024》[1]中的急性心衰补助旅途，患者为腹黑型（淤血为主）湿暖型急性心衰，予利尿剂、血管膨胀药补助。研究词，需瞩想法是，指南同期指出，慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流能源学不结识或禁忌证，应持续原有的基于指南指导的药物补助（GDMT）决议，可根据病情适合转念用量（Ⅰ，B）。

慢性HFrEF的补助方向是改善临床症状和生存质地，驻扎或逆转腹黑重构，减少再入院，裁汰物化率。HFrEF患者常用药物为ARNI/血管焦躁素升沉酶扼制剂（ACEI）/血管焦躁素受体拮抗剂（ARB）+β受体防止剂（βb）+醛固酮受体拮抗剂（MRA）+钠葡萄糖协同转运卵白2扼制剂（SGLT2i）。

关于近期发生过心衰加剧事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级，左心室射血分数（LVEF）<45%的患者，指南推选加用可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱[1]；而关于窦性心律，静息心率≥70次/min，βb达最大耐受剂量的患者，指南还推选加用伊伐布雷定。因此，基于患者的临床方针和情况，兼并指南推选，医师为患者开出如下补助决议：

沙库巴曲缬沙坦 100mg po bid

酒石酸好意思托洛尔缓释片 47.5mg po qd

螺内酯 20mg po qd

达格列净 10mg po qd

维立西呱 2.5mg po qd

伊伐布雷定 2.5mg po bid

呋塞米 20mg iv bid

新活素 保管静脉泵入

承袭GDMT补助后，患者NT-proBNP从4月10日的10349ng/L下落至4月16日的529ng/L，心衰症状有了一定改善。在这次药物转念中，医师为患者加用了sGC刺激剂维立西呱，其可通过成立一氧化氮（NO）-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环磷酸鸟苷（cGMP）通路，刺激sGC产生cGMP，改善心室重构，为患者带来全通路皆集经管[2]。

抽丝剥茧，心衰进展病因究竟为何？

研究词，患者为安在传统心衰四联药物补助下仍然发生了心衰进展？是因为还有未贬责的“隐形”病因？对此，医师为患者开展了进一步的病因分析。

领先，本例患者主动脉瓣好意思丽速2.2m/s，峰值压差19mmHg，平均压差11mmHg，仅从方针看，这似乎是轻度主动脉瓣窄小，但患者EF值仅为21%，每搏量下落，存在低流速低压差，根据指南需要进行多巴酚丁胺负荷试验以明确患者是否存在真性重度主动脉瓣窄小（AS）。因此患者进一步进行了多巴酚丁胺负荷试验，效力清晰主动脉瓣好意思丽速4.18m/s，峰值压差70mmHg，平均压差44mmHg，确诊为重度AS。研究词，该会诊仍然无法讲明患者左心室不肥厚和消化说念症状的出现。

患者心超清晰左房室及右房增大，这是否是膨胀型心肌病导致的？医师为患者进行了全外显子基因检测，效力清晰临床意旨未明变异，根据现阶段对疾病和遗传信息的瓦解，无法判断与疾病联系。因此，兼并患者的腹黑施展和心外施展，医师探求患者存在其他类型心肌病如腹黑淀粉样变（CA），遂行生化搜检（见图1）。

图1 患者生化搜检效力

患者生化效力领导可能存在轻链型心肌淀粉样变（AL-CA），而既往有商量清晰，部分AL-CA可能继发于多发性骨髓瘤（MM），约12%-15%的MM存在AL型淀粉样变性[3]，因此，发现患者血、尿生化检测存在M卵白字据时，骨髓活检明确是否存在原发疾病是很是垂死的[4]。

骨髓穿刺效力发现患者骨髓涂片骨髓浆细胞增生，占33%，不摈斥MM可能；活检送检骨髓组织内浆细胞增多，＞10%造血细胞，簇状漫步，兼并免疫组化效力，探求浆细胞肿瘤；流式细胞免疫分型领导MM。因此，医师立即为患者脱手了达雷妥尤单抗+地塞米松补助[5]。

●出院补助决议：夜夜撸网站

沙库巴曲缬沙坦 100 mg po bid酒石酸好意思托洛尔缓释片 95mg /23.75mg po螺内酯 20mg po qd达格列净 10mg po qd维立西呱 5mg po qd伊伐布雷定 5mg po bid呋塞米 20mg po qd达雷妥尤单抗+地塞米松（已进行11次）

补助一段期间后，患者游离轻链方针、NT-proBNP以及心超随访效力均有所改善（见图2-4）。

图2 患者随访游离轻链变化

图3 患者随访NT-proBNP变化

图4 患者随访心超变化

尽管如斯，患者是否能明确会诊AL-CA仍存疑，患者的左室高电压、HFrEF、无较着肥厚、腹黑核磁共振未见蔓延强化，这些施展似乎都不全都适合AL-CA的典型施展，因此可能需要进一步心肌活检明确会诊。

韩薇教会：稀奇机制，sGC刺激剂安全性致密

管念念彬医师这次共享的病例关于临床具有相配大的参考意旨。一方面，关于补助反馈欠佳的患者，应该探求尽早联用维立西呱进一步完善补助通路；另一方面，接诊大夫也要充分探求是否存在其他导致心衰的病因并积极伸开排查，针对AL-CA等忽视病，院内开展多学科概述诊疗（MDT）亦然曲常垂死的。

补助经由中，医师根据患者随访情况进行了个性化补助药物转念，值得一提的是，由于容量经管是CA的主要补助技能，因此需要个体化使用利尿剂。而《系统性轻链型淀粉样变性会诊和补助指南》[4]中提到，ARNI、βb等补助心衰的药物可能由于其对血流能源学的影响导致患者出现低血压等不良反映，因此需要严慎使用，并监测患者血压等方针。

根据医师的药物转念决议可见，sGC刺激剂维立西呱剂量迟缓增多至10mg qd的范例方向补助剂量，在此例患者中，咱们也甘愿地看到，患者转念补助决议后，各方面方针都有了权臣改善。sGC刺激剂是现在心衰临床补助中仅有的成立细胞信号通路的药物，其特有的机制与传统心衰补助药物酿成了互补。VICTORIA商量[6]效力标明，在承袭维立西呱补助的近期发生心衰加剧事件的HFrEF患者中，物化或心力穷乏再入院的复合非常风险裁汰了10%，且其各方面安全性致密，对患者血压影响较小，关于血压偏低的患者不错优先使用，也不会挤兑其他可能影响血压药物的使用剂量。

小结

这次管念念彬医师共享的病例为咱们展现了临床关于慢性心衰急性加剧的患者如何转念补助用药，以及关于病因不解的“大腹黑”患者，如何通过患者临床施展和教师方针，抽丝剥茧寻找病因。11月9日，“CDQI实例唯先病例大赛——总决赛”将在北京国度会议中心举办，让咱们共同期待大赛的召开！

病例提供着

管念念彬 医师

同济大学从属东方病院

同济大学从属东方病院心衰专科，主治医师，医学博士

中华中医药学会慢病经管分会后生委员

中国康复医学会慢病康复委员会科普使命组委员

擅长心力穷乏的精确化会诊和补助，以及冠心病、高血压、心肌

病等常见心血管疾病的诊治。在腹黑康复，尤其在畅通康复方面，有丰富训戒

主捏国度当然科学基金1项，发表SCI中枢期刊论文10余篇

点评群众

韩薇 教会

主任医师，博士生导师，好意思国腹黑病学院群众会员（FACC）

同济大学从属东方病院 心力穷乏专科 主任

中国医师协会腹黑重症专科委员会 常委兼总劳动；

中华医学会心血管病学分会心力穷乏学组 委员；

中华医学会超声医学分会超声心动图学组 委员；

亚太卫生健康协会超声医学分会腹黑超声专科委员会 副主任委员

亚洲腹黑学会心力穷乏理事会 理事

中国心衰中心认证群众

曾到好意思国圣路易斯华盛顿大学和Mayo clinic作念拜谒学者

擅长限制：已发表学术论文70余篇，其中SCI收录20篇，参编文章11部，其中7部是东说念主民卫生出书社出书。主捏国度当然科学基金面上步地等各级各样课题10余项。主要参与海外合作、国度“十二五”“十一五”等横向课题12项。以第一获奖东说念主获省政府科学技艺二等奖一项，其他奖励五项。在心力穷乏、心房荡漾、冠心病、高血压诊治方面有深远商量，擅长心血管急、危重症的抢救和补助。

门诊期间及方位：周一、三上昼 陆家嘴院区 心衰专科群众门诊；周四上昼 陆家嘴院区 心内科群众门诊

每月第一个周三下昼和第三周三下昼 北蔡社区就业中心

参考文件：

[1].中华医学会心血管病学分会， 中国医师协会心血管内科医师分会， 中国医师协会心力穷乏专科委员会， 等 . 中国心力穷乏会诊和补助指南 2024[J]. 中华心血管病杂志， 2024， 52(3): 235-275.

[2].Follmann M， Ackerstaff J， Redlich G， et al. Discovery of the Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Vericiguat (BAY 1021189) for the Treatment of Chronic Heart Failure. J Med Chem. 2017;60(12):5146-5161.

[3].Yawara Kawano， et al. Daratumumab， lenalidomide and dexamethasone in newly diagnosed systemic light chain amyloidosis patients associated with multiple myeloma. Br J Haematol. 2022 Aug;198(3):e38-e41.

[4].中国系统性轻链型淀粉样变性互助组， 国度肾脏疾病临床医学商量中心， 国度血液系统疾病临床医学商量中心. 系统性轻链型淀粉样变性会诊和补助指南（2021年翻新） [J] . 中华医学杂志， 2021， 101(22) : 1646-1656.

[5].中国医师协会血液科医师分会， 中华医学会血液学分会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年翻新） [J] . 中华内科杂志， 2022， 61(5) : 480-487.

[6].Armstrong PW， Pieske B， Anstrom KJ， et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

更多心血管精彩履行

快来“大夫站网页版”瞧一瞧

精彩资讯等你来

*仅供医学界平台推送，仅供医疗卫生专科东说念主士参考，不得转发或共享非医疗卫生专科东说念主士。